¿La proteína en polvo debería tener una etiqueta de advertencia?

A finales de junio, me encontré con un artículo de la BBC que planteaba la pregunta planteada en el título de esta publicación. Se creía que la proteína en polvo consumida por un adolescente en Londres para ganar masa muscular había contribuido a su muerte, y los profesionales médicos involucrados en el caso pedían etiquetas para advertir a los consumidores sobre el riesgo en personas incapaces de metabolizar de forma segura grandes cantidades de proteínas. ¿Pero es esto razonable? ¿Habría realmente salvado la vida de este niño?

El 16 de agosto de 2020, Rohan, de 16 años, comenzó a beber batidos de proteínas elaborados con polvo comprado en una tienda de comestibles en el oeste de Londres. Tres días después, tras sufrir alteraciones del estado mental, convulsiones, edema cerebral y, en última instancia, daño cerebral irreversible, murió. En ese momento, e incluso después de una autopsia diez días después, no se pudo determinar la causa de su muerte.

La familia de Rohan había tomado la heroica decisión de donar sus órganos, en este caso su hígado y riñones, con la esperanza de que la trágica pérdida de su hijo pudiera traer algo bueno. Debido a esto, y sin que ellos lo supieran por supuesto, el descubrimiento de lo sucedido a su hijo se retrasaría varios meses hasta que el receptor de su hígado requirió hospitalización por síntomas misteriosos similares. Una simple prueba de laboratorio, pero que lamentablemente no fue ordenada durante la hospitalización de Rohan, fue la ruptura del caso que condujo al diagnóstico.

Los médicos que atendieron al paciente con el hígado de Rohan descubrieron que padecía niveles peligrosamente elevados de amoníaco. Esto no sólo es potencialmente tratable con diálisis para eliminar la sustancia química causante del torrente sanguíneo, aunque no siempre a tiempo para evitar una lesión permanente en el cerebro, sino que fue una pista importante de que el hígado del paciente era la raíz del problema. El hígado, entre muchas otras funciones importantes, es el órgano donde este subproducto altamente neurotóxico del metabolismo de las proteínas se convierte en urea. Luego, la urea se excreta de forma segura en la orina.

La mayoría de los adultos que presentan niveles elevados de amoníaco tienen cirrosis, una cicatrización crónica del hígado que se produce después de años de lesión por una variedad de condiciones potenciales, pero más comúnmente ingesta excesiva de alcohol, hepatitis viral o enfermedad del hígado graso no alcohólico. Ninguna de estas causas comunes tenía sentido en este caso, por lo que se realizó una biopsia que reveló el problema y también respondió a la pregunta sobre la prematura muerte de Rohan. Resulta que tenía un trastorno genético poco común, específicamente un trastorno del ciclo de la urea conocido como deficiencia de ornitina transcarbamilasa (OTC), que afectaba la capacidad de su hígado para convertir el amoníaco en urea.

La deficiencia de OTC es una afección poco común que se transmite genéticamente en el cromosoma X. Las enfermedades denominadas “ligadas al cromosoma X” generalmente ocurren con mayor frecuencia o se presentan con una enfermedad más grave en personas con un solo cromosoma X. El cromosoma X adicional que porta la mayoría de las personas asignadas como mujeres al nacer suele ser protector y rara vez se ven significativamente afectados por niveles elevados de amoníaco en el torrente sanguíneo, y solo entre el 10 y el 20% de ellos desarrollan algún síntoma.

Los pacientes con un cromosoma X que porta un gen OTC defectuoso y otro que es completamente funcional se conocen como portadores de la enfermedad, y existe un 50% de posibilidades de que su hijo biológico reciba el gen disfuncional. Si ese niño tiene otro cromosoma X, también es portador. Si no lo hacen, dado que la gran mayoría de estos casos se diagnostican en pacientes asignados a hombres al nacer, tienen significativamente más probabilidades de tener una enfermedad grave que se presente en el período neonatal. Por supuesto, hay excepciones, como en el caso de Rohan Godhalia. Si Rohan hubiera vivido lo suficiente para tener hijos, les habría transmitido su único cromosoma X defectuoso a cada uno de ellos.

Es más probable que los síntomas de la deficiencia de OTC se presenten en el período neonatal, una vez que las tomas comienzan a aumentar después del típico primer día de sueño. A los pocos días de edad, los pacientes con enfermedad de aparición temprana, que se observa aproximadamente en 1 de cada 14.000 a 77.000 bebés, desarrollarán dificultades para alimentarse y se sentirán excesivamente somnolientos. Esto suele ir acompañado de respiración anormal y problemas para mantener la temperatura corporal normal y, a medida que el nivel de amoníaco continúa aumentando sin cesar, el cerebro comenzará a hincharse, lo que provocará convulsiones, coma e incluso la muerte en un período de horas a días si no se trata con diálisis emergente. Los bebés supervivientes todavía corren el riesgo de desarrollar discapacidad intelectual y parálisis cerebral con el tiempo, especialmente si hay múltiples episodios de hiperamonemia grave en la infancia.

Algunos pacientes tienen una deficiencia parcial de OTC y se presentan más tarde en la adolescencia o en la edad adulta temprana. Esto generalmente ocurre en portadores de la enfermedad y es leve, pero rara vez puede ocurrir en pacientes asignados al sexo masculino al nacer e incluso resultar en una enfermedad grave o fatal. Rohan es un ejemplo de ello. La deficiencia de OTC ocurre en aproximadamente 1 de cada 35.000 personas, pero esto probablemente subestima la incidencia real dado que es probable que se diagnostique erróneamente o no se diagnostique en muchas personas con una deficiencia parcial.

El indicio más común de que un paciente mayor tiene un defecto en el ciclo de la urea, como una deficiencia de medicamentos sin receta, es cuando síntomas inusuales como dolores de cabeza, náuseas y confusión se relacionan con comidas ricas en proteínas. No es raro que estos pacientes hayan aprendido a reducir el consumo de carne, o incluso que se hayan vuelto veganos/vegetarianos en respuesta a sus síntomas durante años antes de ser diagnosticados. Algunos pacientes también desarrollarán síntomas no relacionados con la ingesta de proteínas, como durante períodos estresantes como el embarazo, el ejercicio intenso, las enfermedades, etc.

En Estados Unidos, sólo ocho estados y territorios han incluido la deficiencia de medicamentos sin receta en sus programas estándar de detección neonatal. Esto implica la detección de niveles reducidos de citrulina en la sangre de un recién nacido, que es un aminoácido que se produce temprano en el ciclo de la urea a partir de ornitina y carbamoil fosfato con la ayuda de OTC. La deficiencia también se puede detectar indirectamente mediante pruebas de detección en recién nacidos en tres estados más. Sin embargo, muchos bebés con esta afección desarrollarán síntomas días antes de que los resultados de las pruebas estén disponibles, por lo que los pediatras y médicos de familia que atienden a los recién nacidos deben estar al día y saber cuándo controlar el nivel de amoníaco. Inglaterra no realiza pruebas universales para detectar esta afección.

No tengo acceso a los antecedentes médicos o familiares completos de Rohan, por lo que no sé si él o alguno de sus familiares tuvo episodios de síntomas recurrentes compatibles con la deficiencia de OTC. Sin embargo, eso no es necesario. Algunos pacientes pasarán años, incluso décadas, con aparente buena salud antes de que una carga significativa de proteínas o estrés físico los haga caer. Y está claro que, como ocurre con el pobre Rohan, no todos los casos son leves.

Encontré un informe de caso interesante que involucraba a un hombre sano de 34 años que había desarrollado cambios agudos en su estado mental a los 30 años y que inicialmente fue diagnosticado como psicosis. Posteriormente tuvo convulsiones que también fueron diagnosticadas erróneamente como epilepsia, pero finalmente se descubrió que tenía una deficiencia parcial de OTC. Al parecer, había comenzado un programa de ejercicio intenso y había aumentado su ingesta de proteínas justo antes de la aparición de sus extraños síntomas. Los autores de este informe mencionan al menos otros 10 casos similares encontrados en su búsqueda bibliográfica.

Por lo tanto, tiene sentido que, aunque se trata de un escenario muy raro, el hígado de Rohan no fuera capaz de soportar una gran carga de proteínas que tal vez iba acompañada de ejercicio. Lo que no parece tener sentido para la familia de Rohan, y honestamente para mí también, es por qué no se controló el nivel de amoníaco cuando acudió a la atención con un estado mental alterado sin una etiología clara. Es posible que hubiera sobrevivido si se le hubiera administrado diálisis de emergencia.

Se está llevando a cabo una investigación sobre este tema, así como sobre por qué sus órganos fueron aprobados para trasplante. No soy un experto en estas cosas, pero creo que es bastante inusual limpiar órganos sin una causa de muerte conocida. Finalmente, y más pertinente al potencial de Rohan para sobrevivir a su condición, su familia pregunta por qué no fue atendido por un neurólogo ni trasladado a un centro de atención terciaria. Resulta que básicamente figuraba como adulto y se rechazó su traslado a un centro pediátrico.

Según los artículos escritos sobre el caso de Rohan, el forense y al menos un especialista en pediatría han pedido nuevas regulaciones:

El forense Tom Osborne dijo: “Con respecto a estas bebidas proteicas, mi opinión preliminar sobre ellas es que debería escribir a una de las autoridades reguladoras diciéndole que debería colocarse algún tipo de advertencia en el envase de estas bebidas porque, aunque sin receta es un producto raro condición, puede tener efectos dañinos si alguien bebe [uno] y provoca un aumento de proteínas ".

Finbar O'Callaghan, profesor de neurología pediátrica en el Instituto de Salud Infantil del University College London, estuvo de acuerdo en que era necesaria una intervención y la describió en la audiencia como "potencialmente salvadora de vidas".

Soy escéptico de que las etiquetas de advertencia marquen la diferencia. Las personas que tienen la sensación de que no toleran la carne, debido a una deficiencia parcial de OTC no diagnosticada, por ejemplo, no sabrán que el problema es la proteína. Entonces no pensarían que la etiqueta se aplica a ellos. Y si han hecho esa conexión, no comprarán proteína en polvo. Para Rohan, simplemente no puedo imaginar cómo una etiqueta habría evitado su deterioro porque no parece que él o su familia tuvieran ninguna preocupación con respecto al consumo de proteínas.

Los pacientes con un defecto conocido en el ciclo de la urea reciben amplia educación sobre cómo seguir una dieta baja en proteínas. Simplemente no tomarían proteína en polvo ni beberían batidos de proteínas, y es importante señalar que muchas personas compran batidos de proteínas en establecimientos de comida sin siquiera mirar una jarra de polvo. ¿Se supone que estas empresas también deben publicar advertencias o examinar a los clientes?

Sin embargo, las proteínas en polvo y las bebidas podrían merecer algún tipo de advertencia por otras razones. Y de hecho, algunos lo hacen cuando se venden en California gracias a la Proposición 65, que también se conoce como Ley de Control de Agua Potable Segura y Control de Tóxicos de 1986. Debido a la Proposición 65, California mantiene una lista de sustancias químicas relacionadas con el cáncer o la toxicidad reproductiva y productos que contienen Los niveles de dichos químicos por encima de un cierto umbral deben etiquetarse con una advertencia.

¿Cuál es ese umbral? Para las sustancias químicas que se cree que causan cáncer, es el nivel de exposición que daría como resultado no más de un caso adicional de cáncer por cada 100.000 personas durante una vida de 70 años. Para la toxicidad reproductiva, es 1/1000 del “nivel sin efectos observables” considerado seguro por la mayoría de las organizaciones relevantes, como la FDA y la OMS. No puedo evitar asumir que hay una gran cantidad de fatiga por alarmas que ocurre en California y que estas etiquetas influyen poco en el uso de estos productos.

Definitivamente hay razones para evitar las bebidas y las proteínas en polvo. Existen serias preocupaciones con respecto a la presencia de toxinas en las proteínas en polvo, por ejemplo. Un estudio de 2018 encontró que muchas proteínas en polvo contienen metales pesados ​​como plomo y arsénico, bisfenol-A, pesticidas y otros contaminantes potenciales.

Además, son suplementos dietéticos, por lo que la regulación es débil y, en lo que respecta a la seguridad, se deja en gran medida a los zorros la tarea de proteger el gallinero. Los consumidores deben abordar las etiquetas con escepticismo con estos y productos similares porque es posible que no proporcionen información precisa. (Consulte la publicación de Scott de ayer para ver una interesante discusión sobre este mismo problema). También suelen contener grandes cantidades de azúcar agregada y calorías excesivas en estos productos. Básicamente, existen formas mejores y probablemente más seguras de aumentar la ingesta de proteínas, que ni siquiera es necesaria para la mayoría de las personas.

Clay Jones, MD es pediatra y colaborador habitual del blog Science-Based Medicine. Se preocupa principalmente por recién nacidos sanos y niños hospitalizados, y dedica su tiempo completo a educar a residentes de pediatría y estudiantes de medicina. El Dr. Jones tomó conciencia y se interesó por primera vez en la incursión de la pseudociencia en la profesión que eligió mientras completaba su residencia pediátrica en el Vanderbilt Children's Hospital hace una década. Desde entonces, ha centrado sus esfuerzos en enseñar la aplicación del pensamiento crítico y el escepticismo científico a la práctica de la medicina pediátrica. El Dr. Jones no tiene conflictos de intereses que revelar ni vínculos con la industria farmacéutica. Se le puede encontrar en Twitter como @SBMPediatrics y es coanfitrión de The Prism Podcast junto con el colaborador de SBM Grant Ritchey. Los comentarios expresados ​​por el Dr. Jones son suyos y no representan los puntos de vista ni las opiniones del Hospital Newton-Wellesley ni su administración.

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